La césarienne

La césarienne est une technique chirurgicale pratiquée pour sortir un bébé du ventre de sa maman, lorsqu’un accouchement est impossible, voire dangereux, par les voies basses naturelles.

Le mot « césarienne » dérive du verbe latin caedere qui veut dire couper, inciser, et qui serait en rapport avec le nom de Jules César. La légende raconte que, ne supportant pas les souffrances de Cléopâtre au moment de son accouchement, il aurait, lui-même pris son épée pour ouvrir le ventre de sa belle et en sortir son enfant !

La première césarienne avec survie maternelle daterait du XVIII ème siècle. Mais c’est véritablement depuis l’avènement des antibiotiques que la technique a commencé à être maîtrisée.

En France, la pratique des césariennes a fortement augmenté ces dernières décennies, la proportion de naissances par césarienne passant d’environ 10 % en 1981, à environ 21 % en 2010* : environ un accouchement sur cinq s’effectue donc par césarienne. Cela peut paraître beaucoup, mais on observe des chiffres bien plus élevés chez certains de nos voisins européens (en Allemagne ou en Suisse, par exemple, le taux des césariennes atteint plus de 30% !).

La césarienne est donc fréquemment pratiquée de nos jours, et les techniques ont largement évolué ces dernières années : plus de balafre verticale au milieu du ventre, plus forcément d’anesthésie générale, plus de mise à l’écart systématique du papa, plus de séparation avec le bébé… Bref, la technique opératoire actuelle permet souvent de bien vivre la naissance de son bébé par césarienne. Et ce à tel point que certaines femmes en viennent à réclamer une césarienne à leur obstétricien, pour un meilleur confort !
A l’opposé, des femmes vivent mal cet accouchement par césarienne…

Mais attention : même si la césarienne est devenue une intervention banale, elle n’est pas sans risques. Aussi faut-il souligner que les expériences et les ressentis divergent fortement d’une femme à l’autre : si certaines femmes préfèrent en effet une naissance par césarienne à un accouchement par voie basse, d’autres femmes redoutent, voire rejettent l’idée d’une telle intervention chirurgicale.

Mais alors, dans quels cas conseille-t-on une césarienne ? Comment se déroule-t-elle exactement ? Et quels sont les éventuels dangers et complications de cette intervention ?

Indications et déroulement, césarienne programmée ou césarienne en urgence, risques et suites opératoires … Trouvez les réponses à toutes vos questions dans notre dossier !

Et ne manquez pas l’interview gynéco : le Dr Jean Thévenot, gynécologue-obstétricien, a partagé son expérience et ses conseils avec nous…

^{* Rapport EURO-PERISTAT sur les données de la santé périnatale en 2010}

La césarienne programmée

Dans quels cas une césarienne est proposée ?

Un peu moins de la moitié des césariennes réalisées en France sont programmées, soit à cause de la mère, soit à cause de l’enfant. Les raisons peuvent être multiples.

Ces césariennes programmées, c’est-à-dire prévues plus ou moins à l’avance.

Les causes les plus fréquentes de la césarienne programmée liées à la mère

Une césarienne sera programmée, par exemple :

Si la mère présente une pathologie locale mécanique comme un utérus fragilisé par une précédente intervention. L’utérus peut se trouver abîmé par exemple par l’ablation préalable de fibromes, par des antécédents de césarienne, suite à une perforation utérine lors d’une IVG) ne permettant pas au bébé de naître par le chemin naturel. Un utérus fragilisé est la première cause de césarienne programmée.
Si la mère présente une affection générale qui l’empêche d’accoucher normalement, comme une maladie cardiaque par exemple qui contre-indique un accouchement normal, ou une toxémie gravidique avec tension artérielle élevée et présence d’albumine dans les urines…
Pour un placenta praevia (le placenta fait obstacle au passage du bébé) ou un kyste ovarien, un fibrome, ou tout autre obstacle empêchant le bébé de passer.
Une cséarienne peut être programmé si la mère souffre d’un diabète.
Si la mère présente un herpès génital. Dans ce cas, on préfère effectuer une césarienne pour éviter que le nouveau-né ne s’infecte lors de l’accouchement par voies naturelles.
Pour des raisons anatomiques (rares) : un bassin trop petit (dit chirurgical) qui ne permet pas au bébé de passer. Cela se diagnostique grâce à une radiopelvimétrie qui permet de mesurer le diamètre du bassin. Attention aux idées reçues : on a vu de petites femmes au bassin menu accoucher facilement de gros bébés.

Les causes les plus fréquentes de la césarienne programmée liées au bébé

Le bébé, sa taille, sa présentation… peuvent également être responsables d’une césarienne. Voici les cas les plus fréquents :

le bébé est dans une « mauvaise » position (présentation en siège, ou présentation transverse, par exemple),
le bébé est trop gros pour les dimensions du bassin de la maman.
le bébé souffre un retard de croissance
Soit le bébé présente une souffrance foetale (le sang n’arrive pas bien et le bébé est mal oxygéné) que l’on détecte grâce au monitoring durant le travail.

Dans certains cas de grossesses multiples : la naissance de jumeaux (de triplés ou plus) peut s’avérer difficile et une césarienne pourra être programmée.

A noter qu’une césarienne peut également être programmée à la demande de la mère. Certaines femmes redoutent l’accouchement « classique » de manière phobique (peur des déchirures, de l’incontinence…). Le chirurgien décidera quel accouchement pratiquer après en avoir discuté avec la mère.

La césarienne en urgence

Deux fois sur trois, la césarienne va être décidée avant même le début du travail. Une fois sur trois, elle sera décidée en urgence, en cours d’accouchement.

On considère plusieurs types d’urgences comme les urgences fœtales : le bébé est en danger (procidence du cordon – le cordon se trouve devant le bébé – etc…), les urgences maternelles, ou lorsque l’on constate que le travail n’aboutira pas (une présentation par le front, par exemple).

En cas de danger pour l’enfant

Une césarienne en urgence peut être décidée lorsqu’il y a souffrance fœtale. Le bébé ne va pas bien et il faut le faire naître le plus rapidement possible. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une souffrance de l’enfant mais d’un manque d’oxygénation (hypoxie). Cela se traduit par exemple, par une anomalie du rythme cardiaque du bébé et par la présence de méconium épais (première selle du futur bébé) dans le liquide amniotique.

Les souffrances fœtales peuvent être provoquées par un travail trop long, des contractions utérines trop intenses ou trop nombreuses, une procidence du cordon (le cordon ombilical est coincé entre le dos du bébé et la paroi de l’utérus), une déchirure des vaisseaux ombilicaux (hémorragie très rare), un bébé trop prématuré, ou une rupture utérine.

La souffrance fœtale est principalement diagnostiquée grâce au monitoring qui enregistre – entre autres – les battements de cœur du bébé.

En cas de danger pour la mère

Une césarienne en urgence peut être décidée également en cas de danger pour la mère. Il peut s’agir d’une rupture utérine, d’un hématome rétro-placentaire, soit un décollement du placenta qui entraîne une forte hémorragie.

L’intervention peut également être décidée lorsque l’obstétricien constate que le travail n’aboutira pas. Les contractions sont inefficaces et le travail ne progresse pas (cela représente 40 % des cas). Ces « dystocies » maternelles peuvent être causées par des contractions insuffisantes, peu efficaces, une anomalie du bassin, un obstacle praevia (mauvaise position du placenta, kyste de l’ovaire ou fibrome).

Ce sont des protocoles hospitaliers qui déterminent les délais considérés comme « raisonnables » pour décider d’une césarienne. Généralement, le délai de stagnation accordé est de deux heures, mais cela dépend aussi d’autres facteurs cliniques analysés par le médecin obstétriciens.

Le déroulement

La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à ouvrir le ventre de la mère afin de sortir le bébé : le chirurgien incise la peau, les muscles, différents tissus… et enfin l’utérus pour extraire le bébé. Après, le chirurgien recoud l’utérus, puis la peau du ventre.

Jusqu’à ces dix dernières années, les interventions étaient souvent assez lourdes et douloureuses. L’accouchement par césarienne était redouté des femmes qui en gardaient ensuite un mauvais souvenir. L’opération se pratiquait systématiquement sous anesthésie générale, la cicatrice verticale était disgracieuse et le traumatisme de l’opération était doublé d’un traumatisme psychologique lié à la séparation de la mère et de l’enfant et aussi à l’interdiction d’allaiter.

Depuis une dizaine d’années, la césarienne est généralement pratiquée sous anesthésie loco-régionale, ce qui permet à la mère généralement d’assister à la naissance de son bébé et de pouvoir l’allaiter dès la salle de travail. Aussi, les médecins font en sorte que la cicatrice soit la moins visible possible : l’incision est à présent horizontale (faite au niveau des poils pubiens), ce qui permet une cicatrisation plus rapide, plus esthétique et diminue les risques d’éventration. De fait, elle est quasi invisible même en maillot de bain.

Il existe aujourd’hui de nombreuses techniques de césarienne. Une des techniques en vogue actuellement est celle de Stark.

La technique de Stark

Ou la technique de Cohen-Stark a été mise au point il y a une dizaine d’années. Cette technique est particulièrement rapide. Il s’agit d’effectuer une incision horizontale, d’une dizaine de centimètres, au-dessus du pubis.

Au lieu d’utiliser des instruments, les différents tissus sous-cutanés, aponévroses, muscles… sont tous écartés manuellement par le chirurgien, sans aucun décollement. L’utérus et son feuillet péritonéal, seuls, sont incisés.

Le temps d’intervention est raccourci, ce qui permet une arrivée plus rapide du bébé. Au cours d’une césarienne « classique », six couches tissulaires doivent être fermées alors que dans la technique de Stark, seules trois couches sont suturées (l’utérus, l’aponévrose et la peau).

Le « traumatisme » durant l’intervention est donc réduit, et les suites opératoires sont améliorées : moins de douleurs, moins d’hématomes. Cela dit, les bénéfices à long terme et notamment les adhérences post-opératoires n’ont pas encore été démontrés.

Quelle anesthésie ?

Les césariennes peuvent être faites soit sous anesthésie générale, soit de façon loco-régionale (le plus fréquent). Cette dernière est largement préférée par les obstétriciens. L’anesthésie locorégionale présente l’avantage de permettre à la mère d’assister à la naissance de son enfant en étant pleinement consciente, car seul le bas du corps se trouve insensibilisé.

L’anesthésie loco-régionale, qui va donc permettre d’insensibiliser la moitié inférieure du corps, se fait par une injection d’un anesthésiant en bas du dos. Pour ce, deux techniques différentes peuvent être utilisées : la rachianesthésie et la péridurale :

Rachianesthésie. C’est l’anesthésie souvent utilisée et recommandée en cas de césarienne programmée. Il s’agit d’une ponction lombaire (piqûre en bas du dos), avec administration d’un anesthésique local dans le liquide céphalorachidien. L’anesthésiant est administré en une seule fois. La technique est bien rodée, simple et fiable. L’anesthésiant est injecté en une fois, pour une durée d’action d’une heure à une heure et demie. C’est l’anesthésie idéale en cas de césarienne programmée.
Péridurale. Cela nécessite la pose d’un cathéter, dans le bas du dos, pour permettre de réinjecter du produit anesthésiant plusieurs fois si nécessaire. Le cathéter est posé au début de l’accouchement par voie basse et maintenu pour une césarienne pratiquée en urgence.

Les risques et suites opératoires

Généralement, les suites opératoires ne posent pas de problème, même si une césarienne peut entraîner certains risques et complications aujourd’hui très limités.

Pendant l’opération

Pendant l’opération, il risque de se produire des lésions des organes voisins de l’utérus : intestin, vaisseaux sanguins… mais c’est exceptionnel.

Un des principaux risques de la césarienne est donc un saignement qui peut être important, et dans des cas heureusement très rares, la seule solution est d’enlever l’utérus.

Après l’opération

Après l’intervention, différents risques persistent et certains désagréments peuvent se présenter :

La femme peut être gênée par des douleurs, et comme pour toute intervention chirurgicale un hématome ou une infection (abcès, péritonite) risquent de survenir.
La cicatrisation est toujours un peu douloureuse, d’autant plus que les contractions de l’après-naissance viennent s’ajouter aux douleurs de la cicatrice.
Des douleurs intestinales accompagnent souvent la reprise du transit.
Les complications infectieuses sont trois fois plus fréquentes lors d’une césarienne que lors d’un accouchement naturel.
Il existe encore des risques de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’ hémorragie tardive, même si cela est exceptionnel. Enfin, même s’il est très faible, le taux de mortalité maternelle est quatre à cinq fois plus important que lors d’un accouchement par voie basse, d’où l’intérêt de limiter cette technique aux accouchements qui posent problème.
Les cicatrices. Les obstétriciens ne font plus de cicatrices médianes et sous-ombilicales (cicatrices verticales). Mais ils pratiquent maintenant des incisions horizontales au ras des poils pubiens (incision dite de Pfannenstiel). Outre l’aspect esthétique, cela permet une meilleure solidité de la suture et cela diminue les risques d’éventrations secondaires.
La montée de lait peut être plus tardive, du fait d’une fatigue supplémentaire. Car, à la fatigue du travail s’ajoute la fatigue de l’opération.

Les suites d’une césarienne sont généralement les suivantes en l’absence de complication :

La durée d’hospitalisation peut être un peu plus longue que pour un accouchement par voies naturelles.
Un traitement anti-coagulant est généralement prescrit durant quelques jours pour éviter un risque de phlébite, avec le port de bas de contention.

Ceraines techniques opératoires – quant elles peuvent être pratiquées, permettent généralement une meilleure récupération après l’intervention.

Et pour dissiper les craintes les plus répandues parmi les jeunes mères à venir…

… Voici 3 informations rassurantes :

Après une césarienne, la maman pourra allaiter.
Après une césarienne, il est tout à fait possible d’être enceinte de nouveau.
Après une césarienne, un accouchement par voie naturelle peut être envisagé (sauf cas particulier de nouvelle « obligation » de césarienne programmée).

Nos conseils :

Une césarienne peut fatiguer plus qu’un accouchement normal. Mieux vaut le savoir, pour bien prévoir de se reposer de retour chez vous.
Si quelques jours après une césarienne, en rentrant chez vous, vous avez de la fièvre, vous avez des pertes de sang, vous avez une forte douleur au ventre, vous ressentez une douleur dans le mollet, contactez vite l’hôpital ou la clinique où vous avez accouché, ou encore un service d’urgence.
Comme toute intervention chirurgicale, la césarienne comporte certains risques ou complications potentiels. Il est donc essentiel d’en discuter avec son médecin avant l’intervention.

Les conseils du gynécologue

Entretien avec le docteur Jean Thévenot, gynécologue-obstétricien qui livre ses conseils…

Est-ce que la césarienne modifie vraiment le premier contact avec le bébé ?

Quand la césarienne est pratiquée sous anesthésie générale, bien sûr ! La maman est inconsciente le temps de son accouchement et lorsqu’elle se réveille, généralement avec des douleurs abdominales, elle trouve son bébé, près d’elle tout habillé. C’est certainement très frustrant.

Maintenant, tant que cela est possible, la césarienne est pratiquée sous anesthésie locorégionale et ça change tout. La maman est consciente. Le médecin lui parle, le temps de l’intervention. Elle peut suivre les différentes étapes de la venue au monde de son enfant. Elle assiste vraiment à la naissance. De plus, tant que cela est possible, le père, peut être à ses côtés. Moi, je demande simplement aux pères de rester calme, de s’habiller avec une blouse et des chaussons stériles, pour limiter les risques infectieux nosocomiaux. C’est tout.

Est-ce que l’accouchement par césarienne permet d’allaiter son bébé ?

Oui. Ça ne change rien. On peut mettre le bébé au sein, dès la salle de travail. Les choses ont beaucoup évolué avec les techniques d’anesthésie. Autrefois, cela n’était pas recommandé mais aujourd’hui, c’est différent. Cela dit, la douleur ou la gêne pour bouger, va un peu handicaper la mère, au moment de l’ allaitement. Il faut simplement qu’elle soit aidée par le père ou le personnel médical. Les débuts peuvent être un peu retardés ou un peu plus difficiles qu’après un accouchement naturel. La maman aura juste besoin de soutien.

Certaines femmes vous réclament une césarienne. Pourquoi ?

C’est vrai que c’est de plus en plus fréquent. Le bouche à oreille fonctionne bien. Autrefois, les femmes se racontaient des histoires épouvantables sur les césariennes. Aujourd’hui, les mères accouchent sous anesthésie locale, elles vivent parfaitement la naissance de leur enfant, le père est présent et la cicatrice est quasiment invisible. Donc, il est vrai que de plus en plus de femmes demandent à accoucher par césarienne. Certaines femmes redoutent les accouchements par voie basse de manière phobique.

Vous savez, les accouchements médicalisés sont certainement très rassurants pour les jeunes mamans. Mais il faut se rappeler qu’en dépit de cas très rares et très particuliers, quand l’angoisse est vraiment trop envahissante, la césarienne ne doit pas être décidée pour des raisons de confort mais pour des raisons médicales. Même si la technique est parfaitement maîtrisée à l’heure actuelle, il existe toujours un risque opératoire ou post-opératoire.